《儿科医生说：当我的孩子生病时》预警！宝宝便便“见红”了

　　阻击细菌性肠炎，抗生素该用还得用

　　在门诊经常有解血便的宝宝来就诊，因为跟血沾上了边儿，陪伴在宝宝身边的家长自然紧张得不得了。一般来说，会导致排血便的疾病分为感染性和非感染性两类，常见的感染性疾病有细菌性肠炎、病毒性肠炎等，非感染性疾病有食物过敏、肛裂、肠套叠、肠道畸形、血液疾病等。其中临床上引起宝宝解血便的最常见疾病就是细菌性肠炎、过敏性肠炎、肛裂和肠套叠。

　　细菌性肠炎的典型症状

　　18个月大的男宝宝明明，因为解稀便，且便中带黏液脓血并伴有高热来就诊。追问病史，明明两天前进食了可疑过期变质的奶制品后开始出现腹泻，大便次数增多，从每天一次规律的成形便，变成每天解七八次黄稀便，且便中带有较多黏液和血，每次大便之前，明明都会哭闹，指着肚子，告诉妈妈痛，同时还伴有高热。

　　从病史来看，这是典型的细菌感染导致的肠炎，接下来血常规检查、大便常规检查、大便培养结果都支持这一诊断。肠道受细菌感染时会引起大便带血，这是因为细菌感染直接侵袭小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润，引起渗出和溃疡等病变，此时就会排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便，严重时则会出现全身中毒症状。

　　细菌性肠炎首选口服敏感抗生素

　　我给明明妈妈分析解释后，决定给明明使用抗生素。很多家长问，细菌性肠炎一定要使用静脉输液吧?答案是否定的，不一定要静脉输液。对于病情平稳、可以口服药物的孩子，我们建议首选口服敏感抗生素治疗。静脉抗生素仅针对严重的细菌性肠炎，合并有严重的感染中毒症状或者脱水，或者孩子因为剧烈呕吐无法进食。

　　明明妈妈显然是对抗生素有顾虑的：“陈医生，抗生素一定要用吗?可不可以再等等看?”

　　于是，我给明明妈妈解释了给明明用抗生素是因为有明确的肠道细菌感染，而且伴随高热、腹痛、精神食欲变差等一系列感染中毒症状，血便的化验也明确有致病细菌感染的证据，使用抗生素有充分的理由。

　　抗生素在该用时就应该毫不犹豫地使用，不作为地等待，可能会使孩子的感染症状加重，孩子会遭受更多的痛苦。抗生素，对于医生和患者来说都是一把双刃剑，用得好，可以帮助患者痊愈，用得不好，会危害患者的健康。

　　明明妈妈似乎接受我的治疗方案了，但从她的眉眼间还能看出疑惑没有完全消散，直觉告诉我必须要向她再进行强调：“明明妈妈，明明得的是细菌性肠炎，我们现在用抗生素是在帮助明明恢复健康，是对明明身体最有益的治疗。切记，一定要足量足疗程服用抗生素，擅自减量或者停药是不行的，这样反而容易导致细菌耐药潜伏，病情反复，另外还要定期来门诊复诊。”

　　擅自减量、停用抗生素，等于滥用

　　滥用抗生素确实是目前医疗界一个严峻且普遍的问题，但该用不用，也可能会造成严重的后果。家长们要知道，该用抗生素时，使用时间过短和剂量过低也属于不当使用，对孩子的健康同样不利。

　　抗生素的使用一定要按时按量按疗程，很多妈妈因为惧怕抗生素的副作用，会把医生交代的抗生素量减量一半使用，或者等孩子病情稍有好转就立即给孩子停用抗生素。这种案例在临床上经常碰到。曾经有一个细菌性肠炎的患儿因为用药不规范，反反复复解黏液血便两个月，最后在我密切的监测下完成了整个疗程的抗生素治疗，才彻底治愈。

　　打个比方吧，细菌是侵犯人体的敌人，它会入侵并隐藏在身体的一些角落，当敌人强大时，依靠人体的免疫自净功能无法将细菌清除，我们就需要运用一种叫作“抗生素”的武器去将这些敌人一一歼灭。如果武器强度不够，就会让这些敌人生存下来，敌人为了生存，会出现变异然后再潜伏下来，让武器找不到它。

　　这些敌人一旦变异潜伏下来，下次再用同样的武器去打击，可能无效，因为它们已经发生了变化，武器会失效，也就是临床上所说的“细菌耐药”。所以，一旦使用抗生素，一定要遵照医嘱按量按疗程地使用，将细菌一次性彻底消灭。

　　最后，小明妈妈终于放心坦然地接受了我给小明制订的治疗方案，因为小明病情比较平稳，我给他用了口服抗生素，经小明妈妈的配合护理，小明的细菌性肠炎痊愈，血便现象也跟着消失了。像小明这样的细菌性肠炎，合理使用抗生素是最佳治疗方案，家长们一定要认清利弊，配合治疗，不要因一时不忍而让孩子遭受更多的痛苦。

　　牛奶过敏也便血，换种奶粉再试试

　　小嘉嘉是个3个月大的宝宝，出生以后一直以配方奶粉喂养，从出生1个月就开始间断出现便中带血丝，血丝量时多时少，晚上会有一阵一阵的哭闹，但是没有发热，也没有呕吐，精神状态好的时候，完全就是正常孩子的样子，该吃吃，该睡睡，该笑笑。一直持续到3个月，期间看过多次医生，给过一些药物治疗，但症状仍反反复复。

　　牛奶蛋白过敏会导致宝宝便血

　　小嘉嘉来就诊的时候，除了脸上有点湿疹以外，没有其他任何不适或者阳性体征，没有发热，没有呕吐，精神好，吃奶好，生长发育正常。因小嘉嘉便血，有皮肤湿疹，考虑过敏的可能性大，而小嘉嘉目前接触的食物只有配方奶粉，考虑对其中的牛奶蛋白过敏。皮肤湿疹、肠道便血有可能是牛奶蛋白过敏在不同系统引发的过敏症状。

　　其实，光是看小嘉嘉的外部状态和听她妈妈的主诉，我心里已经有了个基本的判断。传统医学有“望闻问切”，现代医学也有“视触叩听”，视诊本身就是一种非常重要的诊查手段。

　　经常有各种亲戚、朋友、同学，平时静悄悄的，一旦孩子生病就打电话找我，其实我一点也不反感，被需要其实挺好的，只是我真的不能通过电话来诊断治疗。“你就给个处方呗，吃什么药，我去药店买。”面对这样的要求，我只得解释：“为了对孩子负责，我真的不能只通过几句话就开药，最好还是去看医生吧。”对方虽然勉强能理解，但挂电话时显然是不太高兴的。有时候被逼无奈，我只能说：“你抱过来给我看一眼都好。”

　　看一眼真的那么重要吗?是的，很重要。只是那一眼，我跟孩子打招呼的那一瞬间，我就能迅速了解到孩子的精神状态好不好，神志是否清醒，生长发育的大致情况，高矮胖瘦，面色是否红润，有没有皮疹，有没有脱水，呼吸是否平稳……不要小看这一眼，这一眼必是医生多年临床功力的积累。看完一眼，经验丰富的医生能大致地了解孩子的基本状况，孩子疾病的轻重缓急基本上就能理得八九不离十。

　　我把初步诊断简单地解释给嘉嘉妈妈，嘉嘉妈妈问我：“医生，嘉嘉真的是牛奶蛋白过敏吗?嘉嘉从出生就开始喝配方奶粉，为什么第一个月没有过敏，后来却出现了过敏症状呢?需要做过敏原检测吗?”很显然，嘉嘉妈妈对牛奶过敏知识还不够了解，需要好好地给她解解惑。

　　牛奶过敏很常见，但不好判断

　　牛奶过敏是人体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应，是婴儿最常见的食物过敏问题，婴儿牛奶过敏发生率高达2%～7.5%。婴幼儿肠道屏障发育本来就不成熟、免疫系统发育也不完善，加之某些婴儿本身存在特应性遗传背景，因此极易发生牛奶过敏。

　　牛奶过敏的症状主要表现于人体的三大系统：皮肤系统、消化系统、呼吸系统。皮肤系统的过敏症状表现为湿疹、风疹、红疹，消化系统的过敏症状表现为腹泻、便秘、呕吐、胃食道反流，呼吸系统的过敏症状表现为气喘、咳嗽、呼吸困难等。92%的牛奶过敏婴儿在两种或两种以上身体系统表现出过敏症状。

　　牛奶过敏的症状

　　过敏症状

　　皮肤系统湿疹、风疹、红疹

　　消化系统腹泻、便秘、呕吐、胃食道反流

　　呼吸系统气喘、咳嗽、呼吸困难

　　牛奶过敏的诊断是富有挑战性的，因为牛奶过敏的症状往往没有特异性，特异性症状是指有该症状出现即可确诊为某疾病。我们通常使用的过敏源检测方法，如皮肤点刺试验、血清过敏原检测，只能评估IgE抗体的水平，而很多的牛奶过敏是非IgE抗体介导的，也就是说常用的过敏原检测方法并不能准确检测出是否对牛奶过敏，目前尚缺乏可信赖的牛奶过敏检测方法。这也解释了为什么有些临床医生怀疑患儿为牛奶过敏，但过敏原检测结果却显示正常。

　　事实上，无论诊断患儿对哪种食物过敏，都需要通过详细了解孩子的病史、喂养史、既往史以及家族史来进行评估，根据孩子出现的过敏症状与进食某种食物的高度相关性，再结合过敏原检测的结果来进行综合诊断。

　　目前，诊断牛奶过敏的金标准为：食物回避试验2～4周+开放性食物激发试验。严格回避牛奶及奶制品2～4周，如果过敏症状缓解，恢复全牛奶蛋白配方，症状复现，即明确诊断牛奶过敏。

　　嘉嘉妈妈似乎理解了牛奶过敏，但宝宝太小，抽血心疼，不想做过敏原检测，况且过敏原检测对临床虽有一定的参考价值，但不是唯一的诊断手段，因此经过沟通，我们决定采取食物回避试验。我建议宝宝暂时停用普通配方奶粉，改用深度水解蛋白配方奶粉喂养，2周以后复诊。(2周内症状无缓解或重度过敏的宝宝可以选择游离氨基酸配方奶粉。)

　　换种不过敏的奶粉不会影响宝宝发育

　　2周以后，妈妈带嘉嘉过来时可开心了，困扰了嘉嘉两个月的便血终于缓解了，湿疹也慢慢消退了，嘉嘉的小脸变得红润光滑。嘉嘉妈妈着急地问：“陈医生，宝宝过敏好了，可以换回普通配方牛奶粉了吗?或者我给她换羊奶粉可以吗?”

　　我回答嘉嘉妈妈：“对牛奶过敏不建议那么快转回配方牛奶粉，应该继续回避牛奶类食品，继续用深度水解蛋白配方奶粉喂养至少3～6个月，症状缓解后再依据孩子的情况逐渐过渡至普通配方牛奶粉。我们并不推荐牛奶过敏的宝宝使用普通配方羊奶粉，因为对牛奶过敏的宝宝，对羊奶交叉过敏率也非常高。”

　　至于大豆配方粉是否可用于牛奶蛋白过敏的宝宝呢?仍然是不作推荐。因为大豆配方粉是以大豆为主要成分制成的配方粉，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常规配方。由于大豆和牛奶间也存在交叉过敏反应，且其营养成分不足，一般不建议牛奶过敏的宝宝选用大豆配方粉进行喂养。如果经济确实困难，对于6个月以上的宝宝，如果对大豆不过敏，则可以考虑使用大豆配方粉。

　　对牛奶蛋白过敏其实并不要紧，家长们不用焦虑，尝试给孩子换种适合的奶粉就行，现在市面上有很多种水解配方奶粉，选择孩子不过敏的品种，一点也不会影响孩子的生长发育，孩子一样可以健康成长。

　　当心!再当心!以下症状提醒肠套叠

　　肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，被卡住了出不来，导致肠内容物难以通过。肠套叠好发于2岁以下的幼儿，以4～10月龄幼儿为主，多见于肥胖健壮的孩子。如果孩子在腹泻期间突然出现腹痛(小婴儿则表现为突发的阵发性哭闹)，解果酱色大便，伴频繁呕吐，面色苍白、精神变差，腹部可以摸到包块，就要怀疑并发肠套叠。

　　肠套叠是儿科急症，需尽快进行空气灌肠外科治疗，一般情况可不必开刀，但如果肠子套住的时间较长，被卡住的那一段肠子会发生缺血性坏死，严重的情况下则需要切除坏死肠管。

　　7个月大的小叮当，一早上吐了八九次，吃什么吐什么，来到门诊的时候，面色蜡黄，精神萎靡。小叮当的妈妈说前一天还好好的，没有添加新的高蛋白辅食，没有发热，没有腹泻，早上起来就这样了，当天连大便都没有解。起病仅半天，小叮当的脸色如此蜡黄，精神如此萎靡，我顿时警觉一定有什么问题：急症!

　　我马上嘱咐家长把小叮当放在检查床上，放下来时小叮当没有哭闹，昏昏欲睡的样子，听心肺正常，触摸腹部，非常柔软，但是，在腹部深处还是摸到了一个鸡蛋大小的包块。担心的事情还是出现了!我立即行肛门指诊，手套上都是果酱样的大便，B超检查发现了“同心圆”现象，确诊肠套叠无疑了。好在小叮当的肠子套住的时间不长，情况不算严重，立即送到影像科进行空气灌肠复位。

　　这里还发生了一个小插曲，因为空气灌肠复位时会接触到X光的照射，小叮当的爸爸妈妈担心辐射会对孩子的生长发育有影响，所以对治疗方案有一丝的疑虑。

　　医疗方案选择上的利弊与轻重，作为患者确实难以权衡，而作为医生，我们的责任就是向患者及其家属讲清楚利与弊，只要把利害关系分析清楚，大部分情况下，医患双方是可以沟通得很好的。彼此耐心一点，医生的辛劳和努力总会被患者看到，患者的病痛和焦虑也会被医生所理解。

　　小叮当接受X光检查是必要的，因为如果没有X光的帮助，我们没有办法将套住的肠管准确复位。如果肠管长时间被卡住，就会发生缺血性坏死，严重的情况下需要外科手术，那时候对孩子的伤害就更加大。最后，经我们解释和建议，家长思索片刻后就决定配合医生检查治疗，小叮当的复位治疗非常顺利，身体很快就痊愈了。

　　9个月大的诚诚的遭遇就比小叮当要不幸一些，家长没有对呕吐引起重视，也没有察觉到宝宝的大便异常，来就诊的时候诚诚的肠管已经发生了缺血性坏死，需要直接上手术台切除坏死的肠管，术后恢复比小叮当也要漫长很多。所以当小宝宝呕吐、解果酱样大便、精神不好的时候，家长们一定不要掉以轻心，千万不要在家盲目观察等待，应该马上带宝宝就医。

　　贴 士

　　不同水解程度的配方奶粉

　　根据水解程度不同，目前市面上的配方奶粉分为：普通配方奶粉、部分(适度)水解蛋白配方奶粉、深度(完全)水解蛋白配方奶粉、游离氨基酸配方奶粉。

　　普通配方奶粉：我们日常生活中最常用的代乳品，含有完整的牛奶或羊奶蛋白。适用于对牛奶、羊奶不过敏又无法成功建立纯母乳喂养的健康宝宝。

　　部分(适度)水解蛋白配方奶粉：通过特殊工艺把牛奶蛋白做降解处理，把大分子的蛋白质分解成多个小分子的蛋白质，去除过敏原，降低了蛋白质的过敏原性。属于低敏奶粉，主要用于预防过敏。对于不能纯母乳喂养的高危儿，与普通牛奶配方相比，部分水解配方可以预防或者延迟孩子过敏的发生。但与母乳相比，部分水解蛋白配方对于预防高危儿的牛奶过敏并不具备优势。

　　深度(完全)水解蛋白配方奶粉：相比部分水解蛋白的水解程度更细化，多由短肽链及少部分游离氨基酸分子构成。属于低敏奶粉，其过敏原性较部分水解配方更低。用于牛奶蛋白过敏宝宝的饮食治疗。

　　游离氨基酸配方奶粉：将蛋白质分子完全水解成100%的游离氨基酸分子，不含过敏原，属于无敏配方粉。推荐严重牛奶过敏的宝宝或者不能耐受深度水解蛋白配方奶粉的牛奶过敏宝宝使用。

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